利尿剂用于治疗高血压的历史已经超过50年。由于其良好的治疗和性价比,增强其他抗高血压药物的效力,并且可降低高血压相关的病残率和致死率。因此,国内外相关权威指南均肯定了利尿剂在降压领域的地位。
利尿剂在高血压中的适应人群
1、老年高血压/单纯收缩期高血压(ISH)
老年高血压患者单纯收缩期高血压多见,其肾小球滤过率降低、肾素活性降低、肾脏钠负荷增加、对盐敏感。钙离子拮抗剂和利尿剂适合老年患者降压治疗,其将收缩压效果突出,能够改善动脉僵硬度、顺应性,适用于低肾素、高盐饮食及盐敏感性高血压。
2、控制不佳/难治性高血压
在所有降压药物中,利尿剂是最有效的控制难治性高血压的药物。对于多数难治性高血压患者,长效噻嗪类利尿剂效果最佳,氯噻酮的降压效果优于HCTZ。对于慢性肾脏病患者,需要选择袢利尿剂,因其能有效地控制容量和血压。呋塞米为短效利尿剂,需要日服三次,否则利尿作用在短期内消失后更促使肾对水钠的潴留,造成相反效果。
3、卒中(二级预防)
PATS和PROGRESS研究是利尿剂卒中二级预防的直接证据,2013ASH/ISH社区高血压管理临床实践指南指出,吲达帕胺在降低卒中和心血管事件方面的证据等级强于氢氯噻嗪。
4、充血性心力衰竭合并高血压
英国指南推荐,心衰或心衰高危患者降压应首选噻嗪样利尿剂;老年患者如果非二氢砒啶类不适宜(例如水肿或不耐受)或患者合并心衰/心衰高危,应与噻嗪样利尿剂。
5、糖尿病合并高血压
虽然与非二氢砒啶类和ACEI相比,长期使用利尿剂可能多出1%-3.5%的新发糖尿病,但利尿剂对长期心血管事件未产生影响,糖尿病患者从降压治疗的获益远远超过利尿剂带来的代谢不良影响。各国高血压指南均指出利尿剂是糖尿病合并高血压的一线用药,糖尿病指南也提出,如果糖尿病患者血压高,可以使用利尿剂降压,因此,无论从高血压的指南看糖尿病,还是糖尿病指南看高血压,利尿剂都是糖尿病高血压患者的推荐用药。
温馨提示:
利尿剂使用的原则的小剂量、长效、即可达到有效降压效果,不良反应发生比例低。
在利尿剂使用前和使用过程中定期监测相关的生化指标(血糖、血脂、血钾、血尿酸、肾脏功能等)及患者的用药反应(体位低血压)
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